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Diabetes e gravidez. RT Dúvidas

Os estudos de diabetes e gravidez datam desde o século XIX. Nesta época os autores referiam não conhecerem diabéticas grávidas pois acreditava-se que estas não engravidariam. Na verdade se engravidavam corriam risco de vida e quando a gravidez evoluía os fetos não sobreviviam, morrendo ainda dentro do útero sem causa aparente...
Com o surgimento da insulina neste século (1922), pôde-se ajudar as pessoas portadoras de diabetes e mais mulheres passaram a conseguir engravidar e mais fetos começaram a chegar ao final da gravidez com mais chances de vida.


Somente a partir de 1970 com estudos mais detalhados do metabolismo de carboidratos e da gestante é que se pode saber como e quando intervir numa gravidez e melhorar o prognóstico materno e fetal.


Hoje com uma boa equipe composta de obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermagem, psicóloga, anestesista e neonatologista experientes, temos ótimos resultados no desfecho da gravidez.


A gravidez provoca alterações metabólicas importantes visando o feto, seu crescimento e desenvolvimento. O organismo materno se adapta para mandar para o feto quantidades de energia cada vez maiores dependendo da idade da gestação, principalmente no final quando as necessidade energéticas do feto aumentam ...e isto ele faz "provocando" uma resistência à ação da insulina nas células da mãe. Assim a glicose não consegue passar adequadamente do sangue para as células maternas e "sobraria" mais glicose para ser transportada via placenta para o feto.


Na diabética estas alterações levam a descompensações importantes do sistema insulina-glicose, com alterações graves na mãe e também anomalias fetais.


Podemos ter basicamente, 3 tipos de diabetes associados a gestação:


-Gestantes diabéticas cujo diagnóstico foi feito antes da gravidez atual.


-Gestantes com história sugestiva de diabetes .


-Gestantes sem história nenhuma de diabetes que desenvolvem a diabetes durante a gestação.


Para fazermos o diagnostico da diabetes podemos realizar os seguintes exames:


1-Glicemia de jejum.


2-Teste de tolerância a glicose.


3-Hemoglobina glicosilada.


Influência do diabetes na gestação.






Para a mamãe






É comum associação de pielonefrite (infecção dos rins) e gravidez. Na diabética esta associação esta muito aumentada, devendo-se fazer uroculturas periodicamente, para tratamento, prevenindo assim problemas maiores para a mãe que pode ter descompensado seu diabetes devido a infecção.


Pode levar a pré eclampsia , devendo ser rigorosamente investigada sinais que possam lembrar tal doença, tais como ganho excessivo de peso, aumento da pressão arterial e edema generalizado, entre outros.


Coma cetoacidótico (estado comatoso inconsciente desencadeado por níveis elevados de açúcar no sangue), é raro nos tempos de hoje, encontrando-se complicações como retinopatia (doença na retina -nos olhos- causada pela diabetes que pode levar a cegueira), coronariopatia (doença das coronarias -coração-), nefropatia (doença dos rins) e doença vascular em pacientes que não fazem nenhum tipo de acompanhamento, ou naquelas que tem quadro tão grave de diabetes, que esta contra indicado formalmente a gravidez.






Para o bebê.


Abortamento- A descompensação diabética, leva a alterações do endométrio (revestimento interno do útero) dificultando a nidação do ovo (local em que o ovo vai fazer seu ninho, suas raízes). É comum a associação de abortamento precoce em mulheres que não fazem controle do diabetes.


Prematuridade- As causas mais comuns de prematuridade na gestante diabética, são o poliidramnio (aumento de líquido amniótico em excesso), a cetoacidose (estado de descontrole de metabolismo do açúcar, em que as células ficam com falta de energia e fabricam mais "cetonas" do que seria normal), as infecções, ruptura prematura de bolsa e as indicações de parto prematuro por alterações da vitalidade fetal.


Poliidramnio- o mecanismo de formação do hidramnio ainda é desconhecido, porem a diurese fetal (quando o bebê faz xixi dentro do útero) seria a explicação mais aceita, aumenta a diurese com aumento da glicemia fetal, aumento do volume urinário, aumento do líquido amniótico.


Macrossomia - bebê grande para a idade gestacional .


Na mamãe obesa e nas diabéticas gestacionais, haveria aumento de peso do bebe devido a aumento de triglicérides no sangue fetal e outros fatores associados no metabolismo de hidratos de carbono.


Anomalias congênitas- A incidência de anomalias varia de 5 a 10 %, inclusive as fatais. As anomalias mais comuns são: a síndrome de regressão caudal, cardíacas, sistema nervoso e esquelético. Os fatores que levam a formação de anomalias, ainda não são muito conhecidos. Alguns são aventados, como: a hiperglicemia levando a alterações metabólicas na concepção e na embriogenese; episódios de hipoglicemia com morte celular; alterações vasculares do útero e da placenta levando a má nutrição e oxigenação fetal. Outros tipos de anomalia podem acontecer não associados diretamente a diabetes materno.


Mortalidade perinatal (número de bebês que morrem antes e após o parto)– A mortalidade perinatal reduziu-se consideravelmente, graças ao melhor conhecimento do metabolismo dos hidratos de carbono e melhor acompanhamento clínico da diabetes na gravidez. Aliado a isto temos tecnologia avançada para acompanhamento do bem estar fetal podendo ter o momento oportuno para interromper esta gravidez. Assim, o número de recém-nascidos prematuros e a incidência de síndrome de desconforto respiratório são muito raros, melhorando as condições de vida do bebê.


Síndrome do desconforto respiratório- A elevada incidência de síndrome de desconforto respiratório, mais particularmente a doença da membrana hialina decorria da prematuridade e do diabetes em si. Estudos experimentais refere que o aumento da insulina fetal seria responsável pelo retardo da maturação do pulmão. É também bastante provável que o diabetes interfira nas células pulmonares fetais e a insulina teria influência na síntese de substâncias que agem na maturação pulmonar. Essas alterações podem ocorrer com incidência mais elevada em bebês pré- termo e não em bebês maduros, que ultrapassem 37 semanas.


Hipoglicemia (diminuição de glicose no sangue), hipocalcemia (diminuição da quantidade de cálcio no sangue) e hiperbilirubinemia (aumento de quantidade de pigmentos biliares no sangue)- A hipoglicemia é comum surgindo logo após o parto persistindo por horas ou dias e exigindo tratamento durante todo o período (glicemia do recém-nascido abaixo de 40 mg/dl). O tratamento é feito com doses de ataque e depois doses contínuas de glicose.


A hipocalcemia acontece em 8 a 22% dos casos sendo também facilmente tratada.


A hiperbilirubinemia incide em 15 a 20 % dos recém-nascidos tendo como causa a prematuridade e a poliglobulia.


Dieta na gravidez- Durante a gravidez devemos utilizar de 1800 a 2000 calorias e quando necessário até um pouco mais. As grávidas diabéticas que têm o peso ideal damos 2000 calorias por dia. As que estão acima do peso damos uma dieta de 1800 calorias. A dieta deve ser fracionada em cinco refeições com intervalos de aproximadamente 3 horas. A mamãe deve ser sempre orientada por uma nutricionista. Não se pode padronizar uma dieta única para todas as mães.


Cuidados especiais- Consultas de pré-natal cuidadosamente marcadas, combate aos vômitos, tratamento das infecções, evitar ganho de peso, repouso em decúbito lateral esquerdo, internação se necessário em qualquer intercorrência, controle rigoroso das funções cardiovascular e renal, controle domiciliar de glicosúria e cetonúria, avaliação ultrassonográfica mais detalhada com intervalos que podem ser mensais.


Internação- A internação pode ser feita já no início da gravidez para adequar a dieta e as doses de insulina (os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos). A internação poderá se repetir em qualquer intercorrência ou quando há necessidade de adequação novamente às doses de insulina.


A diabetes e gravidez esta deixando de ser um pesadelo para as mamães para se tornar mais uma das doenças associadas a gravidez. Com cuidados especiais e pré natal adequado tudo poderá correr muito bem.

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